AFFRONTARE LE ESIGENZE SANITARIE DELLE PERSONE IN FUGA DALL’UCRAINA

Valentina Marchese, Beatrice Formenti, Nicola Cocco, Giulia Russo, Jacopo Testa, Francesco Castelli, Marco Mazzetti
Società Italiana di Medicina delle Migrazioni – SIMM, Italia

L’intensificarsi del conflitto ucraino dopo l’offensiva russa del 24 febbraio 2022 ha già causato la fuga di oltre 4.3 milioni di sfollati (cittadini ucraini e non) verso gli stati confinanti (Polonia, Ungheria, Moldavia e Romania)1, che, secondo le stime del Commissario Europeo per la Gestione delle Crisi, potrebbero aumentare fino a 7 milioni.2 La maggior parte dei profughi è composta da donne e bambini, dal momento che agli uomini tra i 18 e i 60 anni è stato vietato di lasciare il paese per partecipare alla difesa militare. All’esodo internazionale, si aggiunge il flusso di persone sfollate all’interno del Paese, in particolare dalle aree orientali già occupate, che si somma agli sfollati già presenti sin dal 2014, ammontanti a quasi 1.6 milioni nel 2021.3

Gli Stati dell’Europa Centrale verso i quali il flusso di sfollati dall’Ucraina è primariamente diretto sono già stati toccati da rilevanti movimenti migratori: negli ultimi anni la regione ha subito un ingente flusso di migranti, che devono fronteggiare difficoltà sostanziali legate alla debolezza dei sistemi di accoglienza, alle barriere legali e alle condizioni ambientali.4 In tale contesto, l’attuale politica di apertura e di impegno proattivo nell’accoglienza dei profughi dall’Ucraina, per quanto sempre auspicabile, risulta quantomeno in contrasto con le politiche di respingimento propugnate dai Paesi dei Balcani Occidentali nei confronti dei profughi provenienti da altri Paesi in crisi negli anni passati.

La regione dei Balcani Occidentali presenta caratteristiche strutturali che potrebbero determinare difficoltà nel fronteggiare l’afflusso di migranti su larga scala in corso e previsto per le prossime settimane.5 In aggiunta, la permanenza all’estero delle persone in fuga dal conflitto non si esaurirà verosimilmente in un arco temporale breve. Risulta quindi fondamentale la creazione di percorsi formali chiari che permettano l’accesso alle procedure di richiesta di protezione internazionale e ai servizi di accoglienza, incluse forme permanenti di alloggio, di formazione e di accesso ai servizi sanitari.

Nelle ultime settimane la comunità scientifica ha unanimemente denunciato l’impatto del conflitto sullo stato di salute della popolazione coinvolta, sia all’interno del paese che per gli sfollati. Questo articolo si propone di fornire un approfondimento sulle criticità sanitarie potenzialmente riscontrabili nei profughi ucraini, basandosi su un commento recentemente pubblicato dallo stesso gruppo scientifico e sulle indicazioni regionali europee rilasciate nelle ultime settimane, 6,7 con lo scopo di preparare risposte assistenziali appropriate.

La risposta europea alla crisi umanitaria in Ucraina

Contrariamente a quanto accade per i migranti che provengono da Siria, Afghanistan e da altre aree esterne all’Unione Europea (UE), i cittadini ucraini hanno già la possibilità di trascorrere fino a 90 giorni in tutti gli Stati dell’UE senza richiedere un visto, con libertà di movimento tra gli Stati membri. Ciononostante, il loro status all’interno dell’UE non garantisce automaticamente l’accesso a diversi servizi, compresa l’assistenza sanitaria, né la possibilità di avere un lavoro. I diritti cambiano ulteriormente per le persone residenti in Ucraina ma che non ne hanno la cittadinanza (ad esempio i migranti da India e Asia Centrale, Medio Oriente o Africa), che di norma non potrebbero attraversare i confini dell’UE in assenza di regolare documentazione. Alle effettive complessità burocratiche si aggiungono, inoltre, atteggiamenti discriminatori attestati da diverse testimonianze, in particolare nei confronti dei migranti provenienti dal continente africano e dal subcontinente indiano,  particolarmente vulnerabili nel contesto della crisi in corso: nelle ultime settimane è stato impedito a gruppi di persone originarie dall’Africa (soprattutto studenti internazionali e lavoratori) di attraversare rapidamente il confine con la Polonia per mettersi in salvo.8 In totale si stima che circa 285.000 residenti stranieri in Ucraina potrebbero incontrare difficoltà nell’attraversare i confini e spostarsi tra gli Stati europei.9

A prescindere dal loro status, l’afflusso di centinaia di migliaia di persone in fuga dal conflitto verso gli Stati confinanti ha richiesto fin dall’inizio interventi solidali e coordinati all’interno dei Paesi membri dell’UE. Il Consiglio dell’UE ha approvato per la prima volta l’adozione della Direttiva di Protezione Temporanea (Temporary Protection Directive – TDP – 2001/55/EC), elaborata più di venti anni fa in risposta alla crisi dei profughi conseguente al conflitto nell’ex-Jugoslavia. Tale strumento permetterà a tutti coloro che fuggono dall’Ucraina di ricevere un permesso di soggiorno della durata di un anno (rinnovabile fino a 2 anni sulla base di una rivalutazione semestrale), che prevede il diritto all’impiego, all’istruzione e l’accesso servizi sanitari. Il riconoscimento della protezione temporanea non pregiudica la successiva richiesta e l’eventuale acquisizione di altre forme di protezione internazionale, per le quali è comunque possibile presentare domanda, soprattutto in attesa delle indicazioni attuative per l’attuazione della TDP. Al momento infatti non è stata ancora recepita in Italia da alcun Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri (D.P.C.M.) o da definizioni di quote di accoglienza da parte dei paesi membri della Comunità Europea.10,11, 12

L’applicazione della TDP consentirà per la prima volta un tempestivo ed uniforme accesso regolare dei profughi in tutti i paesi dell’UE, permettendo anche lo spostamento tra i Paesi membri, che già ospitano da anni diversi migranti di origine ucraina. In questo auspicabile contesto di uniforme accesso all’assistenza sanitaria in tutti i paesi membri, è necessario che gli attori istituzionali europei e i responsabili per la risposta umanitaria coordinino un piano di interventi specifici, tenendo in considerazione le peculiarità del profilo di salute della popolazione ucraina, in modo da prevedere i bisogni assistenziali dei profughi.

Profilo sanitario del Paese

L’Ucraina ha un indice di sviluppo umano (HDI) di 0.779, che la colloca nel secondo quartile di distribuzione globale dell’HDI, quello dei paesi ad alto HDI (classificazione dei quartili in HDI: molto alto, alto, medio e basso), 74ma a livello globale, ma 40ma tra i 42 Paesi europei.13 Inoltre, dal 2014, in seguito all’annessione della Crimea da parte della Russia e all’autoproclamazione delle due Repubbliche Popolari filorusse di Donetsk e Luhansk, l’Ucraina ha dovuto affrontare una crisi umanitaria che ha colpito circa 5 milioni di persone, di cui 3.8 con necessità di assistenza sanitaria.14 Sono stati condotti diversi sforzi per migliorare la salute della popolazione, come l’avvio della riforma sanitaria nazionale (2015-2020), indirizzata soprattutto alla riorganizzazione del sistema sanitario, con trend di miglioramento. Secondo le stime recenti e i documenti nazionali, i principali problemi di salute attualmente identificabili nel paese restano le malattie non trasmissibili (NCD), la salute mentale, la copertura vaccinale e la gestione delle malattie infettive.

Sebbene il tasso di mortalità dei bambini sotto i 5 anni sia in progressiva riduzione (nel 2020 era di 8 su 1000 nati vivi)15, la media della comunità europea rimane ancora lontana (3.9 su 1000 nati vivi). La copertura vaccinale è aumentata sensibilmente, rimanendo però al di sotto dei valori ottimali16: Il tasso di copertura per morbillo nel 2020 è stato 81.9% nei bambini di 1-2 anni di età, in calo dopo l’incremento registrato nel 2019 (91,7%) con la campagna vaccinale partita a seguito dell’epidemia di morbillo del 2017, in cui il paese ha registrato il più alto numero di casi in Europa.17

Nell’ottobre 2021 è stato rilevato un focolaio di poliovirus di tipo 2 derivato dal vaccino circolante, poiché nel 2020 solo l’84% dei bambini di 1 anno ha ricevuto le 3 dosi programmate di vaccini antipolio. L’Ucraina stava pianificando una campagna vaccinale per la poliomielite iniziata il 1º febbraio 2022,18 la cui interruzione dovuta all’attuale conflitto rischia di lasciare la popolazione vulnerabile al virus, in particolare i bambini.

Tra il 15 gennaio e il 25 febbraio 2022 nel Paese si è verificato un aumento significativo (555%) dei casi di COVID-19, con un tasso di mortalità del 2,2% prima dell’inizio dell’invasione russa.19 Alla fine di febbraio 2022 solo il 35% degli ucraini era stato vaccinato per SARS-CoV-2, rendendo l’Ucraina il Paese con il tasso di vaccinazione più basso in Europa.20 Con la diffusione della variante Omicron di SARS-CoV-2, la bassa copertura vaccinale e l’attuale situazione di sovraffollamento nei centri di accoglienza, il rischio di focolai aumenta considerevolmente. Le politiche di accoglienza proposte dagli Stati membri dell’UE includono il riconoscimento (se documentabile, anche in caso di vaccini somministrati non attualmente autorizzati negli Stati membri) e/o l’adeguamento dello status di vaccinazione per gli sfollati ucraini, oltre a procedure tempestive e standardizzate di screening e isolamento dei casi e dei contatti per evitare focolai infettivi particolarmente pericolosi nei contesti affollati dei servizi di accoglienza.21

L’Ucraina ha il 4º tasso più alto di incidenza di malattia tubercolare (TB) tra i Paesi della Regione Europea dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), con 17.593 nuovi casi di TB registrati nel 2020 con un’incidenza di 44.6/100.000 abitanti nel 2020 (in lieve calo a causa dell’interruzione dei servizi dovuta al COVID-19) 22 e la seconda più alta prevalenza di coinfezione HIV/TB (21.6% nel 2020). Inoltre, la TB resistente ai farmaci (TB-DR) rimane una minaccia per la salute pubblica nel Paese, dove rappresenta il 29% delle nuove diagnosi.23 La TB, in particolare la forma resistente, richiede un trattamento giornaliero prolungato fino a 6 o 24 mesi, con farmaci la cui somministrazione rappresenta ancora una sfida in diversi Paesi.

Parallelamente, nel 2020 l’Ucraina ha avuto un tasso di nuove diagnosi di infezione da HIV di 37.5/100.000 abitanti, il secondo più alto nella Regione Europea dell’OMS, con una copertura terapeutica del 57%, inferiore a quella dell’UE (82%). 24

Come altri paesi europei, l’Ucraina ha vissuto un progressivo invecchiamento della popolazione.25 La transizione demografica ed epidemiologica si traduce in una crescente morbilità e mortalità per NCD. Secondo l’OMS, le NCD contribuiscono al 91% dei decessi in Ucraina, con un ruolo in primo piano delle malattie cardiovascolari (67% nel 2017) e oncologiche (13.6% nel 2017).26 Il peso delle NCD in Ucraina differisce da quello degli altri Paesi europei. Nel 2018, il tasso di mortalità corretto per età per la cardiopatia ischemica è stato di sei volte superiore rispetto ai paesi dell’UE (404 e 62 decessi per 100.000 abitanti, rispettivamente),27 mentre la prevalenza del diabete mellito negli adulti è stata del 7.1%, superiore al 6.2%, la media nei paesi dell’UE nel 2019.28,29 Uno studio trasversale condotto nel 2018 tra adulti in aree colpite da conflitti nella regione ucraina del Donbas e tra sfollati interni nel Paese ha dimostrato che entrambe le popolazioni hanno avuto difficoltà di accesso ai servizi sanitari e ai trattamenti farmacologici, con disagi psicologici e interruzioni delle cure maggiore tra sfollati interni rispetto agli adulti che vivevano nel Donbas.30 È inoltre ampiamente dimostrato che i conflitti sono associati ad un aumento della morbilità a lungo termine per sindrome coronarica acuta.31

Nel 2020 ci sono state in Ucraina più di 162.000 nuove diagnosi di neoplasia, con più 84.000 decessi. Tra le nuove diagnosi, il 13,5% era rappresentato dal tumore al colon/retto e il 9.8% dal tumore al polmone; una parte rilevante ha interessato la salute della donna, con l’11,2% di tumori alla mammella e il 6% di tumori all’utero, 32 con un’adesione ai programmi di screening, tra le donne che hanno accesso a visita ginecologica (60%), per la mammella del 70% e per la cervice uterina del 90%.33,34 Il Paese presenta inoltre un tasso di mortalità per tumori infantili del 4%, al quinto posto al mondo.  35

Nonostante rappresentino la causa principale di mortalità (71% a livello globale),36 le NCD sono spesso trascurate nel contesto delle emergenze umanitarie, in cui gli sforzi si concentrano sugli aspetti emergenziali e sui problemi di salute acuti (traumi, infezioni, etc.).37 I programmi umanitari dovrebbero intraprendere azioni efficaci e basate su dati concreti per garantire un’adeguata continuità dell’assistenza alle persone affette dalle NCD,38 sia nel contesto del territorio ucraino che nei paesi che accolgono i profughi dal conflitto, con interventi di assistenza mirati al profilo sanitario degli sfollati ucraini, al fine di evitare la progressione delle patologie croniche e le relative complicazioni. In merito alle patologie neoplastiche, la tempestiva presa in carico dei pazienti oncologici da parte dei paesi ospitanti per la prosecuzione delle cure rappresenta un intervento prioritario nella prima, attuale, fase emergenziale. Difatti, una prima risposta di emergenza all’attacco militare russo è stata il trasferimento dei pazienti pediatrici con neoplasie nei paesi Europei per il prosieguo delle cure. 39

Il conflitto armato inoltre distrugge le reti di sostegno sociale ed espone i civili ad alti livelli di stress emotivo e psicologico. Questo può peggiorare una situazione già molto precaria: si stima che circa il 33% della popolazione ucraina sperimenti problemi di salute mentale nel corso della sua vita, con un tasso di suicidi tra i più alti al mondo.40 La tendenza è ancora più spiccata tra gli sfollati interni, tra cui le prevalenze stimate di disturbo da stress post-traumatico (PTSD), sindrome depressiva e ansia sono rispettivamente del 32%, 22% e 17%.40 A causa dello stigma sociale, delle limitate risorse e della mancanza di formazione sanitaria adeguata, l’assistenza rimane limitata anche in caso di disturbi psichiatrici (forniti per meno del 5% di individui) o di persone affetti da pensieri suicidi (25%).40 L’abuso di sostanze, che spesso coesiste con i disturbi mentali, è uno dei principali problemi di salute pubblica nel Paese, con un alto tasso di morti correlate ad abuso di alcol.41

Conseguenze immediate del conflitto sulla situazione sanitaria del paese

Come hanno dimostrato molteplici eventi storici, anche recenti, la guerra si accompagna sempre allo sviluppo e diffusione di patologie: il conflitto in corso rischia di esacerbare criticità e vulnerabilità sanitarie già presenti in Ucraina. Dall’inizio dell’attuale aggressione militare da parte della Russia, la situazione negli ospedali ucraini si è aggravata giorno dopo giorno, con la repentina e necessaria conversione da strutture di secondo e terzo livello a presidi emergenziali ed umanitari, con conseguente grande sforzo del personale sanitario.42  Oltre al dramma della distruzione strutturale degli ospedali,43 l’interruzione del funzionamento dei servizi sanitari (impossibilità di accesso, esaurimento delle forniture mediche, interruzione dei percorsi terapeutici e ridotta disponibilità di personale sanitario dovuta allo sfollamento e alla riallocazione delle risorse ai servizi a carattere emergenziale) comporta degli effetti negativi per la qualità dell’assistenza sanitaria sia delle condizioni croniche che delle condizioni acute, con un conseguente peggioramento dello stato di salute di tutta la popolazione, in particolare degli individui sfollati interni. Fin dai primi giorni del conflitto è emersa la criticità della carenza di ossigeno medicale, indispensabile per la gestione dei pazienti affetti da COVID-19, per cui il paese stava registrando un aumento dei casi già prima del conflitto.44 Parallelamente si affianca la difficoltà dei pazienti cronici nel continuare le proprie cure, come nel caso dei pazienti dializzati. Grazie alla riforma sanitaria, l’assistenza nefrologica nel paese è notevolmente migliorata, con un aumento di trapianti e di pazienti sottoposti a dialisi. Alcuni di questi pazienti, dall’inizio del conflitto, non hanno ricevuto trattamento dialitico anche per più di una settimana e, attualmente vengono sottoposti a dialisi in condizioni estreme senza la possibilità di usufruire di corridoi umanitari per l’uscita dal paese.45 È inoltre possibile che gli sfollati in fuga dal conflitto armato trovino accoglienza in contesti sovraffollati (sia interni che esterni al confine nazionale), con limitato accesso all’acqua potabile e cibo, ambienti poco ventilati e inadeguati servizi sanitari. Tali fattori andranno a incrementare ulteriormente il rischio di epidemie in una popolazione già provata dal trauma dello sfollamento. 

Nel contesto del conflitto, l’interruzione della continuità delle cure oncologiche, rischia di peggiorare inesorabilmente la prognosi della malattia.46  I servizi di screening oncologici e le strutture sanitarie per la cura andrebbero preservati al fine di garantire la tempestiva presa in carico e la prosecuzione delle cure per i pazienti.

 Le aree colpite dai conflitti rappresentano una grande sfida per un’assistenza efficace contro le malattie infettive croniche, in particolare HIV e TB, in quanto la distruzione dei servizi sanitari può causare l’interruzione dei trattamenti e il conseguente peggioramento e deterioramento della salute. Prima del conflitto organizzazioni non governative come Medici Senza Frontiere supportavano il sistema sanitario nazionale con programmi dedicati a diverse patologie, incluse TB e HIV, che attualmente sono stati interrotti e convertiti per la risposta all’emergenza umanitaria.47

Considerare le vulnerabilità di salute di un Paese è essenziale per valutare gli effetti di un conflitto armato;48 questo vale in particolare in termini di supporto e assistenza psicologica e psichiatrica, sia per gli individui già interessati da problemi di salute mentale e dipendenze che per tutte le persone toccate dai traumi psicologici di ogni tipo che la guerra porta sempre con sé.

Nonostante gli sforzi internazionali, i programmi umanitari di intervento nel territorio ucraino rischiano di non essere in grado di soddisfare i bisogni della popolazione, tra le più grandi d’Europa (settima, con circa 44 milioni di individui). Nel prossimo futuro centinaia di migliaia di persone continueranno a confluire dall’Ucraina verso gli Stati europei. In tale contesto, la tutela della salute non può passare in secondo piano: come ribadito dall’Ufficio Regionale dell’Europa dell’OMS, la salute è un diritto che deve sempre essere protetto nelle situazioni di emergenza e nelle avversità, soprattutto per gli individui più vulnerabili.49

Priorità per affrontare le esigenze sanitarie delle persone in fuga dall’attuale conflitto in Ucraina

          Il cessate il fuoco e una soluzione diplomatica della crisi sono naturalmente la soluzione ideale ed auspicabile. Al momento, alla luce delle caratteristiche del profilo sanitario nazionale, è possibile identificare alcuni interventi prioritari per affrontare l’attuale crisi dei profughi e garantire loro la migliore assistenza sanitaria possibile:

  • E’ necessario che gli attori umanitari, nazionali e internazionali forniscano assistenza sanitaria nei territori colpiti da attacchi militari, e garantiscano corridoi umanitari per tutti gli sfollati interni e le persone in fuga, impegnandosi a preservare l’integrità del sistema sanitario ucraino.
  • Occorre un piano europeo di accoglienza con un’equa distribuzione tra gli Stati membri.
  • Accoglienza e cura devono essere garantite per tutte le persone in fuga dall’Ucraina, indipendentemente dallo status giuridico o da pregiudizi razziali.
  • Gli strumenti di integrazione sociale, come il ricongiungimento familiare, devono essere incoraggiati e accelerati.
  • E’ necessario realizzare un sistema di sorveglianza sindromica, come suggerito anche per altre crisi umanitarie con grande afflusso di sfollati,7,50 adattandolo per valutare anche esigenze sanitarie diverse dalle malattie infettive, comprese le NCD e la salute mentale.
  • È auspicabile la definizione di screening sanitari, come già precedentemente suggerito per altri flussi migratori51,52, con un’appropriata attenzione anche a quelli oncologici e tenendo conto dell’attuale imprevedibilità della durata di permanenza degli sfollati ucraini
  • Oltre a un essenziale sistema di raccolta dati per il monitoraggio, dovrebbero essere messi in atto strumenti personalizzati per la valutazione e il follow-up dello stato di salute dei singoli profughi, nella tutela della protezione dei dati personali. A questo scopo potrebbe essere d’aiuto l’adozione di un libretto sanitario personale standardizzato, in formato cartaceo o digitale, già ampiamente utilizzato in altri contesti migratori, seppur con risultati difficilmente misurabili.
  • Le vaccinazioni devono essere garantite a neonati, bambini e adulti, non solo per garantire la protezione contro COVID-19, ma anche per la prevenzione di focolai di poliomielite e morbillo, da integrare in una adeguata copertura immunitaria per età.
  • Occorrono sforzi adeguati a garantire la continuità delle cure per le NCD e le malattie croniche infettive, comprese HIV e TB, garantendo procedure rapide e appropriate per l’approvvigionamento e la distribuzione di farmaci.
  • L’assistenza sanitaria per la salute mentale deve essere particolarmente protetta come parte fondamentale della risposta umanitaria, assicurando inoltre il necessario sostegno e la mediazione linguistici, culturali e sociali più appropriati.

Una rapida identificazione e valutazione dell’attuale stato di salute delle persone che fuggono dal conflitto è un passo fondamentale per attuare strategie dedicate e coordinate al fine di soddisfare le loro esigenze sanitarie. Il diritto ad una salute giusta ed equa deve sempre essere garantito e particolarmente protetto in situazioni di emergenza e vulnerabilità, come quelle che soffrono le persone che fuggono dall’Ucraina in guerra, per onorare la carta dei diritti degli esseri umani dell’ONU e, nel nostro paese, un dettato fondamentale della nostra Costituzione.

Fotografia da Wikipedia, su licenza Creative Commons 4.0 International

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