Dichiarazione di Erice su Globalizzazione e Diseguaglianze nella Salute

Nel marzo 2001 i partecipanti del corso “Flussi migratori e politiche per la salute” sottoscrissero un documento “La Dichiarazione di Erice” in cui si affrontavano i temi del diritto alla salute, dell’equita’, dello sviluppo sostenibile, della difesa della dignità e della vita degli uomini e delle donne.

Queste le conclusioni di quel documento

“Le profonde disuguaglianze evidenziate sono il frutto di un "egoismo sconsiderato" che non tiene conto né dei più deboli, né delle generazioni future, ricchi o poveri che siano. Non è difficile immaginare infatti che questo tipo di egoismo possa trascinare verso la catastrofe l'intero genere umano. Vogliamo fare appello a un "egoismo intelligente" che prenda in considerazione i principi di sostenibilità del pianeta, che pratichi forme generose e costruttive di solidarietà internazionale che garantiscano a tutti l'accesso e la fruibilità dei servizi sanitari e educativi, che contrasti ogni forma di discriminazione anche verso chi è straniero. Noi riteniamo che la sinergia di queste tre componenti - la presa di coscienza dei cittadini, l'impegno della cultura e della scienza, le decisioni dei governi sulla base delle necessità dei popoli e non sotto la pressione di lobbies e di interessi - potrà portare a un'inversione di tendenza rispetto agli attuali scenari, ad assicurare la pace e a risvegliare la speranza e la fiducia nel futuro.”

 A distanza di sette anni si è tenuto sempre a Erice, dal 14 al 18 Aprile 2008, un corso intorno a temi analoghi, dal titolo “Globalizzazione e Diseguaglianze nella Salute”, cui hanno partecipato, come nel 2001, operatori sanitari, ricercatori, docenti universitari e rappresentanti del volontariato.

E come nel 2001, essi hanno ritenuto opportuno esprimere in un documento le loro riflessioni.
 

1. UN MONDO PIU’ INSICURO E DISEGUALE. 2001-2008: sette anni di guerre e di fondamentalismi ci consegnano un mondo più insicuro. Terrorismo, guerre, violazioni dei diritti umani hanno in questi anni dominato lo scenario internazionale, seminando morte, distruzione ed immense sofferenze, e consumando enormi quantità di risorse. La sola guerra in Iraq, oltre a provocare un terribile carico di morte (oltre 650.000 decessi), è costata – secondo le stime di Joseph Stiglitz, premio Nobel per l’economia – circa 3000 miliardi di dollari.


3000 miliardi di dollari sono una cifra immensa se paragonata con altre cifre.

    *254 miliardi di dollari rappresentano lo 0.7% del PIL dei paesi industrializzati che, secondo gli impegni presi nel lontano 1970, questi dovrebbero trasferire ai paesi più poveri per favorirne lo sviluppo. Attualmente il livello di impegno è molto più basso, lo 0.28%, pari a 103 miliardi di dollari (l’Italia lo 0,19%).

    *50-60 miliardi di dollari rappresentano la quantità di risorse annue necessarie, secondo la Banca Mondiale, per raggiungere nel 2015 gli Obiettivi del Millennio, tra cui l’eradicazione della povertà estrema, l’istruzione primaria universale, la drastica riduzione della mortalità infantile e materna. Com’è noto nell’Africa sub-Sahariana questi obiettivi non solo non saranno raggiunti, ma alcuni indicatori (vedi mortalità materna) in molti paesi sono in peggioramento.

    *28 miliardi di dollari rappresentano il contributo annuo che i paesi più ricchi dovrebbero versare ai paesi più poveri del pianeta per garantire - attraverso una spesa sanitaria pubblica di 40 dollari pro-capite – l’erogazione gratuita dei servizi essenziali. I fondi attualmente destinati alla cooperazione sanitaria internazionale assommano a soli 12 miliardi di dollari, erogati soprattutto per finanziare interventi su singole malattie (programmi verticali).

Un mondo più vulnerabile sul piano economico a causa delle speculazioni finanziarie internazionali e dell’aumento del prezzo dei beni essenziali (energia e cibo).

Un mondo sempre più insostenibile a causa del progressivo degrado dell’ambiente – che colpisce i paesi più poveri del pianeta - con la prospettiva di un profondo dissesto dell’ecosistema terrestre e di un avvenire incerto per le future generazioni.

Un mondo sempre più “asimmetrico” a causa dei processi di “globalizzazione” che nei rischi e nei benefici funzionano bene per alcuni e molto peggio per altri.

Funzionano bene per i paesi ricchi, per le compagnie multinazionali, per i gruppi più ricchi della popolazione: a) perché questi hanno le risorse finanziarie, fisiche e umane per sfruttare tutte le opportunità offerte; b) perché hanno la possibilità di influenzare il quadro delle regole. Inutile aggiungere che funziona malissimo per i paesi più poveri e per i gruppi più svantaggiati della popolazione. Ed infatti il principale effetto di questa asimmetria è stata l’incessante crescita delle diseguaglianze nel reddito (e non solo nel reddito) tra paesi e tra gruppi di popolazione all’interno di un paese a partire dagli inizi degli anni Ottanta.



2. LE DISEGUAGLIANZE NELLA SALUTE. Viviamo in un mondo sempre più diseguale. in società sempre più stratificate, dove le persone più privilegiate stanno meglio, si ammalano di meno e vivono più a lungo. Queste differenze sono socialmente determinate, sono ingiuste e sono modificabili; pertanto sono disparità evitabili.

Sono molte le cause e i meccanismi che fanno nascere e consolidare queste disparità nella salute. Ma la scienza è concorde nel dire che sono le condizioni sociali che influenzano la salute piuttosto che il contrario. In particolare sono le disparità nella distribuzione delle risorse materiali, di status, in quelle etniche e in quelle di aiuto da parte degli altri che fanno nascere disparità nei principali fattori di rischio per la salute e, quindi nella probabilità di ammalarsi e di guarirne.

Certo la responsabilità e l’influenza che ogni individuo ha verso la propria salute non va trascurata. Tuttavia l’autonomia di un individuo è limitata da fattori che rimangono fuori dalla sua capacità di controllo; perfino le scelte relative ai principali stili di vita, ad esempio fumo, alcol, esercizio fisico e alimentazione, sono influenzate dalle circostanze socio-economiche di vita che ne limitano la libertà di scelta.

Anche l’assistenza sanitaria ha la sua responsabilità, perché si osservano diseguaglianze significative nell’accesso a cure appropriate e sicure e nei loro risultati anche in sistemi sanitari ad impronta universalistica come quello italiano.

Nella misura in cui le disparità sistematiche di salute sono influenzate dalle disuguaglianze nel modo con cui la società distribuisce le risorse, allora è responsabilità della comunità e dell’amministrazione di mettere in opera azioni per rendere questa distribuzione più giusta.

Una più giusta distribuzione delle risorse è una buona politica di sanità pubblica, perché consente di aumentare i benefici di salute in una popolazione agendo sulla salute di quei gruppi sociali e di quelle persone che soffrono di maggiori svantaggi di salute.

 
Una sanità pubblica che riduca le disparità sociali nella salute è anche una politica che promuove le capacità dello sviluppo. Ci sono molte prove che documentano come il livello di salute e, soprattutto, il livello di equità nella salute di una comunità sia correlato con la sua capacità di produrre ricchezza e di migliorare la qualità della vita. Inoltre le politiche di contrasto delle disuguaglianze di salute sanno moderare anche l’impatto sfavorevole della malattia sull’impoverimento delle persone e delle famiglie. Dunque una politica di sanità pubblica di contrasto delle disparità sociali nella salute è anche conveniente dal punto di vista degli obiettivi di sviluppo della società.

 

Questo argomento è tanto più convincente se si pensa al futuro. Nei prossimi decenni l’invecchiamento della popolazione farà aumentare di molto la quota di anziani nella popolazione; ci sarà bisogno di una “compressione” significativa della morbosità della popolazione se si vuole rendere sostenibile il peso del fabbisogno di assistenza di questi nuovi anziani. Solo una riduzione delle disuguaglianze sociali nella morbosità e, quindi, nella disabilità, è in grado di comprimere significativamente questo peso. Questa priorità è data anche dalla concomitante spinta, da un lato della globalizzazione culturale, che pervade le nostre società con ambienti che promuovono obesità e stress invece che salute; e dall’altro della medicalizzazione della salute che porta a trascurare gli argomenti della promozione della salute a favore del potere miracoloso delle pillole e dei test; per entrambi questi fenomeni i gruppi sociali più poveri di risorse materiali e di credenziali culturali risultano più vulnerabili ai nuovi fattori di rischio.


3. LE DISEGUAGLIANZE DI GENERE. Le donne del Sud, del Nord e le migranti condividono condizioni di discriminazione, esclusione, violenza e impoverimento legate al loro genere, ma le vivono secondo modalità diverse in quanto hanno accessi asimmetrici a indipendenza economica, educazione, partecipazione alla sfera pubblica, potere politico; sono parte di un esercito di manodopera a basso costo e contribuiscono in maniera sostanziale, anche attraverso le rimesse delle donne migranti, al funzionamento dell’economia globale.

Questa situazione espone le donne a maggiori rischi per la loro salute: hanno infatti pari diritti ma bisogni differenziati rispetto agli uomini e un accesso più limitato a risorse, informazioni, servizi e potere. Tutti gli interventi a favore della salute devono dunque essere accompagnati da un’analisi delle diseguaglianze tra generi, e dati disaggregati per genere devono essere raccolti sistematicamente e in una prospettiva intersettoriale.

Il coinvolgimento attivo di donne e ragazze è elemento chiave di empowerment, in assenza del quale esse sono a rischio di ulteriore discriminazione, impoverimento e malattie, come testimoniato dalla persistente elevatissima mortalità materna nei Paesi a basso reddito.

Centrale è la promozione dei servizi di salute sessuale e riproduttiva, che devono assicurare non solo un approccio olistico ai bisogni di salute della donna, ma anche assistenza psicologica, sociale e legale (inclusa la prevenzione della violenza di genere).


4. PAESI POVERI IN TRAPPOLA. Le diseguaglianze nella salute si stanno dilatando in tutto il mondo anche perché solo in una piccola minoranza di nazioni (prevalentemente europee) viene universalmente tutelato il diritto all’accesso ai servizi sanitari. I sette paesi più popolosi del mondo che oltrepassano il 50% della popolazione mondiale (Cina, India, USA, Indonesia, Brasile, Pakistan e Russia) registrano elevate – in certi casi elevatissime - percentuali di popolazione priva di ogni forma di assicurazione sanitaria. E non mancano nel mondo diseguaglianze tragiche nella salute. Sono quelle che riguardano un gruppo di 43 paesi a bassissimo reddito (appartenenti quasi tutti all’Africa Sub-Sahariana) – corrispondenti a circa 900 milioni di abitanti - che condividono alcune caratteristiche: sono i paesi più poveri della terra e hanno subito il trattamento della Banca Mondiale (privatizzazioni, drastici tagli della spesa pubblica per sanità e istruzione, etc.) e dei loro stessi governanti (corruzione, fuga dei capitali, etc.), che ha comportato, tra l’altro, il progressivo disfacimento dei servizi sanitari pubblici (inevitabile con una spesa sanitaria pubblica generalmente inferiore a 10 US$ pro-capite l’anno) e la migrazione massiccia di personale sanitario qualificato verso i paesi più ricchi. Da queste popolazioni, intrappolate nel circolo perverso di povertà e malattia, originano in larghissima parte i 10 milioni di morti tra i bambini al di sotto dei 5 anni, i 550 mila decessi tra le donne a causa della gravidanza e del parto, i 3 milioni di morti per AIDS. Per non parlare di malaria, di tubercolosi e altre malattie – tra cui alcune completamente trascurate, come le patologie del cavo orale - che solo in quei paesi raggiungono così alti livelli di morbilità e letalità. Nei confronti di questi paesi ci vorrebbe un vasto intervento di solidarietà internazionale per garantire alle popolazioni l’accesso senza barriere economiche ai servizi sanitari essenziali e insieme non esasperare l’esodo del personale qualificato. Servirebbero allo scopo: a) la volontà dei governanti locali e – abbiamo già visto – b) l’indispensabile contributo della comunità internazionale pari a 28 miliardi di dollari all’anno per rafforzare, in certi casi ricostruire dalle fondamenta, i sistemi sanitari locali, privilegiando i servizi di cure primarie.


5. POVERTA’ E MIGRAZIONI. Intervenire efficacemente nei confronti dei low income fragile states con l’obiettivo di raggiungere gli Obiettivi del Millennio avrebbe più di una conseguenza positiva. Produrrebbe non solo il miglioramento delle condizioni di vita di circa 900 milioni di persone (con la stima di circa 6 milioni di vite salvate all’anno) ma attenuerebbe da una parte i rischi ben presenti oggi dei conflitti interni e di guerre locali e dall’altra la spinta inarrestabile verso la migrazione in direzione dei paesi più ricchi

Il fenomeno dell'immigrazione rappresenta un fisiologico tentativo di reazione di chi è discriminato nell’accesso alle risorse che possono consentire una vita dignitosa.

Pur ricoprendo un ruolo significativo nella crescita economica e culturale dei paesi di approdo, i migranti continuano a soffrire discriminazioni nell'esercizio dei diritti fondamentali e di profonde diseguaglianze nella salute.

La salute delle persone straniere, vantaggiosa per il sistema produttivo nazionale, è una variabile fortemente dipendente dal perseguimento di politiche intersettoriali in grado di agire sui determinanti socioeconomici (istruzione, occupazione, alloggio, inclusione sociale, etc.). La precarietà e l'instabilità del lavoro rendono la famiglia migrante socialmente fragile; la diffusione di atteggiamenti di pregiudizio e di paura della diversità ostacolano un’effettiva inclusione dei migranti, laddove non determino veri e propri fenomeni di ingiustizia sociale; leggi improntate sul sospetto e sulla difesa non aiutano ad avviare percorsi di salute. A pagarne il prezzo sono soprattutto bambini, donne, lavoratori.

Un’area particolarmente critica è quella dei richiedenti asilo e dei rifugiati (tra cui vi è una considerevole proporzione di vittime di tortura), che richiede un’adeguata tutela giuridica e sociale, oltre che un approccio professionalmente competente.




6. A TRENT’ANNI DALLA DICHIARAZIONE DI ALMA ATA. Per ridurre le diseguaglianze nella salute, e per far crescere la salute complessiva della popolazione, è necessario usare soprattutto la leva delle politiche multisettoriali: l’istruzione e la cultura, il lavoro, la casa, l’ambiente, il reddito, l’equa distribuzione del reddito, come raccomandava già dal 1978 l’Organizzazione Mondiale della Sanità nella Dichiarazione di Alma Ata.


 

“La salute è un fondamentale diritto umano e che il raggiungimento del più alto livello possibile di salute è uno dei più importanti obiettivi sociali nel mondo, la cui realizzazione richiede l’azione di molti altri settori sociali ed economici oltre al settore sanitario”.


La buona notizia è che recentemente l’Organizzazione Mondiale della Sanità è tornata a occuparsi di diseguaglianze nella salute e di diritto alla salute, con l’istituzione della Commissione sui determinanti sociali della salute, presieduta da Michael Marmot.

«L’azione sui determinanti sociali della salute – affermava Marmot al momento dell’insediamento della Commissione nel 2005 – è necessaria non solo per migliorare la salute ma anche perché quei miglioramenti indicheranno che la società si è mossa per andare incontro ai bisogni delle persone. Oggi si discute molto – spesso dogmaticamente – su cosa è giusto o sbagliato nelle politiche economiche e sociali. La Commissione avrà un solo dogma: le politiche che danneggiano la salute umana vanno identificate e, dove possibile, cambiate. In questa prospettiva la globalizzazione e il mercato sono buoni o cattivi nella misura in cui – nel bene o nel male – influenzano la salute. Le diseguaglianze nella salute tra e all’interno dei paesi sono evitabili. Non esiste alcuna ragione biologica perché la speranza di vita debba essere di 48 anni più lunga in Giappone rispetto alla Sierra Leone o 20 anni più corta tra gli aborigeni rispetto agli altri australiani. Ridurre queste disuguaglianze sociali nella salute, venendo così incontro ai bisogni delle persone, è un problema di giustizia sociale».



 

LA DICHIARAZIONE DI ERICE 2008


I partecipanti al corso di Erice “Globalizzazione e Diseguaglianze nella Salute” condividendo quanto contenuto nei punti precedenti (argomenti che sono stati oggetto delle relazioni, degli approfondimenti e delle discussioni del Corso), e facendo propria la denuncia del direttore editoriale di Lancet, riportata in epigrafe, si rivolgono alla società civile e alla comunità scientifica per affermare quanto segue:


   1.

      La comunità scientifica – in particolare coloro che hanno il compito di produrre cultura, formazione e ricerca – ha il dovere di affrontare in modo diffuso e sistematico i temi dell’equità, della difesa della dignità e della vita degli uomini, e di denunciare apertamente i terribili e crescenti squilibri che affliggono il nostro pianeta, anche e soprattutto nel campo della salute.
   2.

      Le Facoltà di Medicina e le altre strutture universitarie, sanitarie e di ricerca che si occupano di formazione nell’ambito socio-sanitario hanno il dovere di aprirsi maggiormente ai temi della “salute globale” per migliorare la qualità dell’offerta formativa, per rafforzare le competenze degli operatori sanitari e stimolare il loro ruolo di difensori e promotori del diritto alla salute.
   3.

      La realizzazione del diritto alla salute richiede l’azione di molteplici settori sociali ed economici. Richiede, tra l’altro, che l’accesso ai servizi sanitari essenziali sia garantito a tutti, senza barriere economiche: il mancato rispetto di questo principio produce ogni anno milioni di morti, soprattutto tra le fasce più vulnerabili della popolazione, e trascina nella miseria milioni di famiglie. Il prezzo più alto di questa ingiustizia è pagato dalle popolazioni dei paesi più poveri del pianeta, dove si concentra il massimo del carico di malattia e di morte.
   4.

      La lotta alle diseguaglianze nella salute deve essere considerata come una fondamentale strategia per migliorare lo stato di salute della popolazione. Le iniquità sociali nella salute indicano infatti la dimensione dei miglioramenti possibili perché dimostrano quali gruppi hanno raggiunto i più alti standard di salute possibili e inoltre indicano la possibilità da parte degli altri gruppi di sviluppare il proprio potenziale di salute in quel determinato tempo.
   5.

      Il perseguimento di politiche intersettoriali e di contrasto delle disuguaglianze è fondamentale anche per tutelare il diritto alla salute delle persone straniere troppo spesso esposte a interventi discriminatori o volti all’esclusione.
   6.

      Le iniquità sociali nella salute colpiscono particolarmente le donne che hanno pari diritti ma bisogni differenziati rispetto agli uomini e un accesso più limitato a risorse, informazioni, servizi e potere; per questo tutti gli interventi a favore della salute devono essere accompagnati da un’analisi delle diseguaglianze tra generi.
   7.

      La cooperazione sanitaria internazionale non può sottrarsi al dovere di intervenire, non può – come ha scritto R. Horton – “scegliere di non agire”. Lo deve fare da una parte aumentando in maniera rilevante la quantità di risorse disponibili, dall’altra modificando radicalmente le attuali strategie al fine di:

a) Garantire l’universalità di accesso alle prestazioni, dando priorità assoluta alle fasce più vulnerabili della popolazione, i bambini e le donne;

b) Rafforzare i sistemi sanitari nel loro complesso, in alternativa o quanto meno in associazione alle strategie basate sui programmi verticali;

c) Investire, soprattutto, in risorse umane all’interno del settore pubblico: formare, motivare, remunerare degnamente il personale sanitario, per migliorare la qualità delle prestazioni e per non esasperare il suo esodo verso il settore privato o verso l’estero.

 

Hanno partecipato al Corso in qualità di direttori moderatori, docenti e discenti, partecipando alla stesura del Documento finale e sottoscrivendone il contenuto:

Affronti Mario, Università degli Studi di Palermo; Anzaldi Maria Luisa, ASL Enna; Asaro Vincenzo, Az. Ospedaliera S. Giovanni Di Dio – Agrigento; Bais Daniela, Az. per i Servizi Sanitari Triestina; Barsanti Sara, Scuola Superiore Sant'Anna – Pisa; Bassetti Andrea, Università degli Studi di Firenze; Bertini Alessandro, Azienda Sanitaria di Firenze; Biggeri Annibale, Università degli Studi di Firenze; Blangiardi Francesco, AUSL Ragusa; Bonaccorsi Guglielmo, Università degli Studi di Firenze; Bonciani Manila, Istituto Superiore di Sanità – Roma; Caldés Pinilla Maria José, Ospedale Pediatrico Meyer – Firenze; Casotto Claudio, Università degli Studi di Padova; Cattaneo Adriano, IRCCS Burlo Garofolo Trieste; Ciriminna Saverio, Dipartimento Ispettorato Sanitario Regione Sicilia; Colussi Paola, ULSS Vicenza; Comodo Nicola, Università degli Studi di Firenze; Costa Giuseppe, Università di Torino; Costagli Tiziana, AUSL Empoli; De Ponte Giulia, AMREF Italia; Di Caccamo Patrizia, Roma; Fara Gaetano Maria, Università “La Sapienza” di Roma; Ferrera Giuseppe, AUSL Ragusa; Foresi Serena, Medici con l’Africa Cuamm, Geraci Salvatore, Caritas di Roma; Giammanco Giuseppe, Università di Catania; Giuliani Erica, Roma; Iaboli Luca, AUSL Reggio Emilia; Levi Miriam, Università degli Studi di Firenze; Lo Curzio Lavinia, AUSL Siracusa; Maciocco Gavino, Università degli Studi di Firenze; Manfrè Cataldi Eliana, AUSL Ragusa; Marceca Maurizio, Università “La Sapienza” di Roma; Mete Rosario, ASL Roma; Miceli Giuseppe, AUSL Ragusa; Mislej Maila, Az. per i Servizi Sanitari Triestina; Mogliani Elisa, Università degli Studi di Padova; Olivani Pierfranco Maria, IRCCS Milano; Palazzi Barbara, Università degli Studi di Padova; Panizzut Daniela, AUSL Milano; Panzera Angela, Università degli studi di Udine; Paoletti Flavio, Az. per i Servizi Sanitari Triestina; Peraino Antonina, AUSL Trapani; Perillo Giuseppina, Università degli Studi di Firenze; Perremuto Vito, AUSL Ragusa; Perucci Carlo A., ASL Roma; Quintero Romero Sofia, Trieste; Rapisardi Andrea, Firenze; Resti Carlo, Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini - Roma; Rivela Giuseppe, AUSL Ragusa; Rogialli Sandra, Azienda Sanitaria di Firenze; Romanelli Marco, Università degli Studi di Firenze; Rossitto Gina, AUSL Siracusa; Salvioni Anna, Azienda Sanitaria di Firenze; Sanfilippo Emiliana, Az. Ospedaliera S. Giovanni Di Dio – Agrigento; Santomauro Francesca, Università degli Studi di Firenze; Sciumè Gerlando, Az. Ospedaliera S. Giovanni Di Dio – Agrigento; Sicuro Anna, Az. per i Servizi Sanitari Triestina; Sironi Patrizia, Azienda Ospedaliera di Cremona; Spinelli Maria Elena, Università degli Studi di Padova;

 

 

Stefanini Angelo

, Università di Bologna; Strohmenger Laura, Università degli Studi di Milano; Tamburini Ludovica, AUSL Empoli; Trabona Rosolino, Az. per i Servizi Sanitari Triestina; Trentin Maria Luisa, AUSL Vicenza; Trillò Maria Edoarda, ASL Roma; Turco Cristina, Az. per i Servizi Sanitari Triestina.

 

 

 

 

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